郭珈彤医生的科普号

声门旁间隙自体脂肪筋膜注射术治疗单侧声带麻痹，手术我们已经开展了10多年了，经口手术，创伤小，效果稳定，患者术后满意度很高，术后发音疲劳感、漏气感、沙哑程度及音调都会有相应的好转。现在许多病人因颅脑损伤及脑血管意外造成饮水呛咳及吞咽困难，其实这都是和声带麻痹相关，我们也积极的给患者进行声带注射手术，效果很可观，手术后当天即改善呛咳。如果以上问题困扰您许久，建议尽早找我们就诊，我们会对每个人进行综合会诊及设计个体化方案。使您摆脱困扰，恢复原有嗓音。声带麻痹原因：1.中枢性：脑肿瘤、脑血管意外后遗症、脱髓鞘疾病 2.迷走神经损伤： 颅底肿瘤、颈部外伤、迷走神经鞘瘤术后3.喉返神经损伤甲状腺及甲状旁腺手术术后颈椎手术（颈前入路）术后食道、纵膈、肺部或胃部手术术后4.环杓关节脱位：外伤及医源性环杓关节脱位（全麻插管+胃镜+胃管）如果您以前曾患以上疾病或曾因以上手术造成声带麻痹，可以及早联系我就诊。 如您新发现声带麻痹，请按以下步骤自检或就诊当地医院行以下检查。 首先应行颈部+甲状腺彩超 再次行心脏彩超检查 最后检查颅底+咽旁间隙+颈侧+上纵隔+肺，建议是颅底+颈部+胸部强化CT，不要为了省钱做平扫CT，好多肿瘤都是强化下才能显示。 如果在检查过程中发现了相应的问题应及早治疗相应疾病，部分声带麻痹可由健侧声带代偿后改善症状，如不改善，可在原发疾病完全治愈的情况下再行考虑行声带注射治疗，绝大多数需要观察3-6个月，2/3左右的人可因代偿改善症状，剩余症状不能改善的患者就需要声带注射治疗了。 如以上检查都为阴性，只能考虑特发性声带麻痹，多为炎症或病毒感染喉返神经或迷走神经的神经元所致，基本也是需要保守3-6个月后再考虑手术。 如果有任何疑问可随时咨询我，如果您经我治疗后症状改善，请帮我转发，感谢。本文系叶犇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

分化性甲状腺癌包括甲状腺乳头状癌和滤泡状癌，其中乳头状癌占90%以上。国内目前普遍存在分化性甲状腺外科治疗不规范问题，由于中国各地经济发展不平衡，以及缺乏规范化培训等相关因素，治疗水平存在较大的地区差异，同时医院以及医生之间也存在一定的差异。虽然总结起来问题很多，但本文只讨论目前三甲以上医院普遍存在的甲状腺癌治疗的问题，希望通过不断的规范化改进，为基层医院起到示范带头作用。归结起来有三个方面：1）甲状腺良性结节过度手术；2）全甲状腺切除技术掌握的问题； 3）颈淋巴结清扫范围不够。一. 甲状腺良性结节过度手术问题人群中甲状腺长结节十分常见，自从B超声检查普遍应用体检后，甲状腺结节的发现率从人群的4 %，快速上升19 %～67 %，其中以女性和老年人为主。甲状腺结节中80-90%诊断为结节性甲状腺肿，属于甲状腺组织增生和退行性疾病，不属于是肿瘤，也并不是手术适应症。只有大约5-10%是甲状腺癌，需要手术治疗。结节性甲状腺肿合并甲状腺癌仅约1%；流行病和动物实验均证实：低碘或高碘导致持续TSH增高，可同时出现结节性甲状腺肿和甲状腺癌；因此结节性甲状腺肿与甲状腺癌是“相伴” 而非癌前病变。另外，还有10%左右其他良性结节疾病，如桥本氏甲状腺炎和甲状腺腺瘤等，通常也不需要手术。目前，国内普遍存在对甲状腺结节的过度治疗现象。具一份长春市甲状腺腺手术统计， 9216例行手术治疗的甲状腺结节，恶性肿瘤仅占约10%，而结节性甲状腺肿和腺瘤等良性结节占90%左右。由于我国大多数医院超声和细胞学诊断水平不高，术前无法区别良恶性质，以至于有的医生对所有甲状腺结节患者都进行手术，不仅浪费了大量的医疗资源，还对患者的外观和功能等造成不同程度的损伤。根据欧美国家制定的甲状腺结节诊断标准流程和我们的实际经验，建议对B超发现1厘米以上的结节进行细针穿刺细胞学检查，基本流程见图。 结节性甲状腺肿手术弊端包括：颈部遗留永久性手术疤痕；结节多数要复发；长期服用甲状腺素可能；可能发生手术后遗症；浪费宝贵的医疗资源；当然，并非所有的甲状腺良性结节均不需要手术，少数体积较大结节出现以下情况可以考虑手术：1) 压迫气管影响呼吸;2) 影响颈部外观，3) 坠入胸腔成为胸骨后甲状腺肿。甲状腺结节细针穿刺细胞学检查是术前评价甲状腺结节性质最准确及性价比最高的诊断方法诊断准确率达到95%左右，在国外所有指南中均列为常规。美国每年新发甲状腺结节约30万例，约96%行穿刺检查。但国内由于医生观念陈旧、细胞病理学诊断的水平限制以及患者对于甲状腺结节过度担忧等原因，导致穿刺开展很少。依据“巴氏细胞病理学学会”关于甲状腺细针穿刺诊断策略[7]，将诊断结果分为六个等级：恶性、可疑恶性、无法诊断、不典型细胞、滤泡样肿瘤及良性，用于指导临床治疗方案选择。 甲状腺穿刺是否会导致肿瘤种植一直是患者最为关心的问题。由于甲状腺癌中的大多数为乳头状癌，一般可以根据细胞形态进行诊断，因此推荐细针穿刺，不建议粗针组织学穿刺，可以明显降低种植的风险。文献报道中，美国每年行甲状腺FNA检查患者达30万例左右，截止2010年1月，报道甲状腺穿刺导致肿瘤种植的累计仅19例，由此可见，细针穿刺导致种植的几率是微乎其微，也是安全可行的。 甲状腺结节的治疗和随访： 对于甲状腺穿刺诊断为良性病例，通过临床随诊大多数患者可以避免手术。大样本资料证实穿刺良性的患者在长期随诊的过程中，出现甲状腺癌的机率只有0.6%-3%，而且多数可以在以后的随诊中发现和得到及时的治疗。根据我们研究结果，极少数漏诊的甲状腺癌多数是微小癌，目前认为可以观察或暂缓手术。诊断为良性结节应定期进行体格检查、TSH 测定和超声检查，每年随访1次，持续至少3-5年。甲状腺良性结节药物治疗无明确效果，服用左旋甲状腺素并不能使良性结节变小，反而可能带来心脏和骨骼等方面的副反应[10]。因此，不再推荐常规使用。中药和中成药也没有确切疗效报道发现。综上所述，甲状腺结节中的绝大多数是良性，不需要手术。只有5-10%恶性肿瘤需要接受手术。鉴别甲状腺结节良恶性的关键是细针穿刺细胞学诊断。此外，大多数的甲状腺癌属于分化型甲状腺癌，发展缓慢，疗效很好，所以没有必要对所有的甲状腺结节进行过度手术治疗。二.全甲状腺切除技术掌握问题 全甲状腺切除手术方法早在107年前就由Halsted首先提出, 其精髓是通过甲状腺被膜解剖技术保留甲状腺旁腺；可惜这项技术并没有被国内大多数外科医生所掌握，由于担心甲状腺旁腺功能低下的并发症，多数医生采用大部切除或次全切除手术，其结果是肿瘤容易复发，患者还要接受二次或多次手术。通过查阅文献发现，美国2007年SEER数据库资料，全甲状腺切除占甲状腺癌术式83％；中国没有统一数据，从8%－100%不等；多数文献在20%－30%。因此，国内主要问题并不是全甲状腺切除过度，而是如何掌握好全甲状腺切除技术问题。分化性甲状腺癌到底是行一侧腺叶切除还是甲状腺全切术？国际上尤其是国内学术上争论不休。我们认为通过争论，目前论点逐渐趋于统一，即根据患者复发危险程度来决定甲状腺切除的范围。这些危险因素包括：①年龄≥45岁，②原发灶T3-4，③远地转移，④男性，⑤乳头状癌II级等。目前危险分级有很多方案，我门推选美国Sloan-Kettering肿瘤中心的高中低危方法（见表1），他们研究发现高危组20年生存率只有57%，低危组却高达99%，中危组大约85％-88%。因此针对高危的患者，应当采用更为积极的甲状腺全切除或近全切除术，术后配合同位素治疗，提高患者长期生存的机会。相反，没有以上危险因素的患者建议行一侧甲状腺腺叶加峡部切除，一般不必要同位素治疗。对于中危患者不强调一定做甲状腺全切或者腺叶加峡部切除，手术医生可根据情况和患者一同商量决定，更加符合目前中国国情。表1.美国Sloan-Kettering肿瘤中心分化型甲状腺癌治疗危险度分组预后因素低危组中位组高危组年龄<45岁< span="">>45岁<45岁< span="">>45岁性别女女男男大小<4cm< span=""><4cm< span="">>4cm>4cm范围局限腺内局限腺内腺外侵犯腺外侵犯病理分级乳头状癌乳头状癌滤泡状癌滤泡状癌远地转移无无有有甲状腺全切的技术关键是旁腺保留技术，不仅要清楚正常旁腺的解剖部位和形状，还要掌握旁腺的血液供应，紧贴甲状腺被膜切开和结扎细小的分支血管，原位保留甲状旁腺和供血，一旦发生血运问题，要尽快的实行旁腺自体移植手术，尽量保证每一个旁腺存活。90%正常人有4个旁腺，少数人有3个或者5个旁腺。上旁腺位置相对恒定：约77%位于环甲关节附近，22%位于甲状腺上极后方，仅约1%位于咽后、食管后；下旁腺位置变异相对较大：42%位于甲状腺下极前后面，39%位于胸腺舌处，2%位于上纵膈胸腺内，15%位于甲状腺体附近气管食管沟处，2%存在变异。形状主要有椭圆形、水滴状、饼状、球形、树叶状、腊肠状、杆状及扁豆状。甲状旁腺大小在3~6mm间。上甲状旁腺的血液供应通常有3种来源，甲状腺上动脉后支；个别直接来自甲状腺的血供；也可以由甲状腺最下动脉及吻合支血管供应。下甲状旁腺的血供通常来自甲状腺下动脉。甲状腺癌全切除术后永久性甲状旁腺功能低下发生的原因与术中切除了甲状旁腺或旁腺血运受损相关。我们研究发现永久性甲状旁腺功能低下危险因素有：甲状旁腺术中意外切除、双侧气管食管沟淋巴结清扫、伴有被膜侵犯局灶晚期的甲状腺癌以及术者是否采用精细化被膜解剖技术。甲状腺全切除中，识别及保留旁腺甚为重要。我们采用2.5倍放大镜和头灯照明条件下，进行甲状腺精细化被膜解剖技术。是通过“甲状腺上极脱帽技术”逐个分离结扎甲状腺上动静脉的分支，尽量保量甲状腺上动脉后支血管，而在处理甲状腺下动脉时通过保留主干及上下分支，切断进入甲状腺真被膜的三级血管分支，避免术中集束结扎甲状腺血管，从而保护上下甲状旁腺及其血供，能有效的减少术后永久性甲状旁腺功能的损害。因此，术者熟悉甲状旁腺的解剖及形态，推广甲状腺被膜解剖技术，不管是腺叶切除或是全甲状腺切除，将“每一个旁腺当做患者最后一个旁腺”严格对待，是规范甲状腺切除手术的关键。三.颈淋巴结清扫范围不够目前甲状腺癌外科手术主要由普通外科医生和（耳鼻咽喉）头颈外科医生完成，颈部解剖复杂，重要组织器官多（如喉，气管，食管，颈动脉，7，9-12对颅神经等），由于担心损伤这些重要结构，没有真正通过颈清扫培训的医生很难做到彻底的淋巴结清扫，可能导致颈部淋巴结复发，患者面临再次手术的难题。可喜的是，近来很多医院成立了专门的甲状腺外科，可以将过去两个不同专业的优势综合起来，规范颈清扫手术。1991年美国头颈外科协会及美国耳鼻咽喉头颈外科基金会（ASHNS/AAO-HNS）共同推出了颈部淋巴结分区及命名系统，将颈部淋巴结分为六区。并于2002年对这一系统进行更新，将I、II、V区分为中A、B亚区（图）。甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移常见，临床可确定的转移率大约为15～50%，而文献报道颈部淋巴结隐匿性转移约为50～80%。临床未发现淋巴结转移（cN0）甲状腺乳头状癌患者，各区隐匿性转移率分别为： II区10-16%，III和IV区12%-34％，V区5%，VI区40％-60%。因此，cN0患者Ⅵ区淋巴结转移的风险较高，特别是肿瘤大于1 cm或被膜受侵的患者建议常规清扫；小于1cm微小癌目前是常规清扫还是观察还未定论。其他区域（I和V）由于转移率低则主张观察随诊。另一方面，对于临床已经发现淋巴结转移（cN+）的患者应当采取治疗性颈清扫手术，研究发现cN+患者各区转移率分别为：I区2％-5%,II区45%-70%，III区55%-70%，IV区40％-76%； V区10％-20%。VI区60％-82%。 因此，颈清扫范围应当至少包括II－IV和VI区。随着划分亚区后进一步研究发现，IIb区和Va区转移率较低，分别为2%－20%和5％，在颈部淋巴结转移范围不广的情况下，为了减少副神经损伤，建议可以保留该区域不做清扫。另外，VI区右侧气管旁淋巴结分为喉返神经前后两组，后组转移率我们发现为32%，建议不要忽略神经后组淋巴结清扫。甲状腺癌颈淋巴结清扫术手术建议保留颈部正常结构,如胸锁乳突肌，副神经，颈内静脉，和颈丛神经等，手术操作注意以下并发症：1）副神经麻痹引起肩关节功能综合症，2）面神经下颌缘支损伤导致口角偏斜，3）迷走神经损伤导致声嘶，4）膈神经损伤引起膈肌麻痹；5）胸导管损伤发生乳糜漏；6）颈动脉损伤引起大出血甚至偏瘫等。甲状腺手术医生要做到颈部淋巴结清扫干净彻底，又不损伤颈部诸多血管神经，需要专门培训和悉心学习才能掌握。国内分化性甲状腺癌治疗不规范问题亟待解决。主要归纳有三个方面，1）建议大力开展B超引导下的细针穿刺细胞学检查，减少甲状腺结节过度治疗；2）掌握甲状腺被膜解剖技术，达到安全彻底的全甲状腺切除手术；3）学习和掌握正确的颈淋巴清扫手术和清扫范围，减少淋巴结复发；

声带麻痹又称喉神经麻痹，是继发于迷走神经、喉上神经或喉返神经损伤导致声带失神经支配所致，主要表现为发音、吞咽或呼吸功能障碍。声带麻痹是一种临床表现，而不是一个独立的疾病。当喉的运动神经受到损害时，即可出现声带外展、内收或肌张力松驰三种类型的麻痹。临床上因左侧喉返神经行程较长，故左侧声带麻痹多见。病因声带麻痹的病因复杂多样，按神经受损的部位不同，可分为中枢性和周围性两种，其中以周围性多见。（一）中枢性：两侧大脑皮层之喉运动中枢有神经束与二侧疑核相连系，故每侧肌肉均接受来自两侧大脑皮层的冲动，因而皮层病变引起的喉麻痹，临床上极为少见。脑溢血、基底动脉瘤、颅后窝炎症、延髓及桥脑部肿瘤均可引起声带麻痹。（二）周围性：凡病变主要发生在喉返神经或迷走神经离开颈静脉孔至分出喉返神经之前的任何部位，所引起的喉麻痹，均属周围性。颅底骨折，甲状腺肿瘤，颈部及喉部各种外伤，喉部恶性肿瘤、颈部或颅底良恶性肿瘤、纵隔肿瘤或食管肿瘤的压迫或受侵，纵隔转移淋巴结的压迫或受侵、肺尖部结核性粘连、心包炎、周围神经炎等均可引起声带麻痹。需要强调的是甲状腺手术、颈动脉内膜剥离术、颈前入路颈椎手术、颅底手术、胸腔手术以及气管插管等均是造成医源性喉上神经、喉返神经或迷走神经损伤的主要原因。对于医源性损伤导致的声带麻痹应积极进行治疗，以免延误最佳治疗时机。临床表现根据神经损害的部位和程度不同，可分为喉上神经、喉返神经麻痹或混合性神经麻痹、单侧麻痹或双侧麻痹以及完全性麻痹或不完全性麻痹等。1. 单侧不完全麻痹：主要为声带外展障碍，症状多不显著。喉镜检查见一侧声带居近中线位，吸气时不能外展，发音时声带可闭合。2. 单侧完全性麻痹：患侧声带外展及内收功能均消失。喉镜检查见一侧声带固定于旁中位，杓状软骨前倾，患侧声带较健侧低，发音时声带不能闭合，发音嘶哑无力。3. 双侧不完全性麻痹：少见，多因甲状腺手术或喉外伤所致。两侧声带均不能外展而相互近于中线，声门呈裂隙状，患者平静时可无症状，但在体力活动时常感呼吸困难。一旦有上呼吸道感染，可出现严重呼吸困难。4. 双侧完全性麻痹：两侧声带居旁中位，既不能闭合，也不能外展，发音嘶哑无力，一般呼吸正常，但食物、唾液易误吸入下呼吸道，引起呛咳。5. 双侧声带内收性麻痹：多见于功能性失音，发音时声带不能内收，但咳嗽有声。治疗声带麻痹应针对其病因进行治疗。目前对于声带麻痹的治疗分为三个阶段：病因治疗、发音训练和外科治疗。在治疗方法上，根据声带麻痹的类型又可分为双侧及单侧声带麻痹的治疗：单侧声带麻痹治疗的主要目的是改善发音、减轻误吸，包括声带内移术和喉返神经减压或重建术；双侧声带麻痹的患者常伴随严重的呼吸困难及喉鸣，治疗的主要目的是减轻呼吸道梗阻并尽可能保留发音功能。目前，我科针对不同原因导致的声带麻痹采取相应的治疗手段，取得了满意的效果。若是单侧喉返神经损伤导致的声带麻痹，损伤不超过3月的患者，可通过喉返神经减压或喉返神经修复进行治疗；超过3月的患者，通过甲状软骨成型、声门旁间隙脂肪注射术等方法使声带内移，定期随访发现患者的声音嘶哑得到明显改善。对于双侧声带麻痹的患者，我们应用显微镜CO2激光辅助下杓状软骨切除或喉外进路杓状软骨切除声带外移术进行治疗后，患者呼吸困难明显缓解，发音质量保留良好。对于双侧声带麻痹致呼吸困难已行气管切开的患者，予CO2激光显微镜下杓状软骨切除术后，患者呼吸困难得到缓解，术后顺利拔管且发音状况保留良好。

鼻咽癌的诊断与治疗鼻咽癌（carcinoma of nasopharynx）是指发生于鼻咽部的上皮源性恶性肿瘤，是我国高发肿瘤之一，据国内统计，占全身恶性肿瘤的12.4~27.9%，占耳鼻咽喉科恶性肿瘤的60%。发病年龄在30~50岁之间，男性多于女性（约为2-3倍）。其中以广东、广西、湖南、福建等省区更为多见，又称“广东癌”。以鳞状细胞癌最为多见。鼻咽癌的病因是多因素的，目前主要认为与遗传因素、环境因素及EB病毒感染等有关。：①遗传因素：鼻咽癌病人有种族及家族聚集现象，如居住在其他国家的中国南方人后代仍保持着高的鼻咽癌的发病率，这提示鼻咽癌可能是遗传性疾病，研究还发现决定人类白细胞抗原HLA的某些遗传因素和鼻咽癌发生发展密切相关。②环境与饮食：环境因素也是诱发鼻咽癌的种原因，在广东，调查发现鼻咽癌高发区的大米和水中的微量元素镍含量较低发区为高；在鼻咽癌患者的头发中，镍含量亦高；动物实验表明，镍能促进亚硝胺诱发鼻咽癌。也有报道食用咸鱼及腌制食物是中国南方鼻咽癌高危因素，且与食咸鱼的年龄，食用的期限、额度及烹调方法有关。③EB病毒感染：Old等1966年首次从鼻咽癌病人血清中检测到EB 病毒抗体，近年应用分子杂交及多聚酶链反应（PCR）技术检测证实鼻咽癌活检组织中有EBV DNA特异性病毒mRNA或基因产物表达，更证实EB病毒在鼻咽癌发展中的重要作用。 临床表现： 鼻咽癌多发于鼻咽顶后壁及咽隐窝处，因位置深藏而隐蔽，检查比较困难，本病早期缺乏特征，为一般症状所掩盖而被忽略或误诊。常见症状为： (一)出血 早期可有出血症状，表现为吸鼻后痰中带血或擤鼻时涕中带血。早期痰中或涕中仅有少量血丝，时有时无。晚期出血较多，可有鼻血。 (二)耳鸣、听力减退、耳内闭塞感 鼻咽癌发生在鼻咽侧壁，侧窝或咽鼓管开口上唇时，肿瘤压迫咽鼓管可发生单侧性耳鸣或听力下降，还可发生卡他性中耳炎。单侧性耳鸣或听力减退、耳内闭塞感是早期鼻咽癌症状之一。 (三)头痛 为常见症状，占68.6％。可为首发症状或唯症状。早期头痛部位不固定，间歇性。晚期则为持续性偏头痛，部位固定。究其原因，早期病人可能是神经血管反射引起，或是对三叉神经第一支末梢神经的刺激所致。晚期病人常是肿瘤破坏颅底，在颅内蔓延累及颅神经所引起。 (四)复视 由于肿瘤侵犯外展神经，常引起向外视物呈双影。滑车神经受侵，常引起向内斜视、复视。复视占6.2％～19％。常与三叉神经同时受损 (五)面麻 指面部皮肤麻木感，临床检查为痛觉和触觉减退或消失。肿瘤侵入海绵窦常引起三叉神经第1支或第2支受损；肿瘤侵入卵圆孔、茎突前区、三叉神经第3支常引起耳廓前部、颞部、面颊部、下唇和颏部皮肤麻木或感觉异常。面部皮肤麻木占10％～27.9％。 (六)鼻塞 肿瘤堵塞后鼻孔可出现鼻塞。肿瘤较小时，鼻塞较轻，随着肿瘤长大，鼻塞加重，多为单侧性鼻塞，若肿瘤堵塞双侧后鼻孔可出现双侧性鼻塞。 (七)颈部淋巴结转移症状 鼻咽癌容易发生颈部淋巴结转移，约为60.3％～86.1％，其中半数为双侧性转移。颈部淋巴结转移常为鼻咽癌的首发症状(23.9％～75％)。有少数病人鼻咽部检查不能发现原发病灶，而颈部淋巴结转移是唯的临床表现。这可能与鼻咽癌原发灶很小，并向粘膜下层组织内扩展有关。 (八)舌肌萎缩和伸舌偏斜 鼻咽癌直接侵犯或淋巴结转移至茎突后区或舌下神经管，使舌下神经受侵，引起伸舌偏向病侧，伴有病侧舌肌萎缩。 (九)眼险下垂、眼球固定 与动眼神经损害有关。视力减退或消失与视神经损害或眶锥侵犯有关。 (十)远处转移 鼻咽癌的远处转移率约在4.8％～27％之间。远处转移是鼻咽癌治疗失败的主要原因之一。常见的转移部位是骨、肺、肝等，多器官同时转移多见。 (十一)伴发皮肌炎 皮肌炎也可与鼻咽癌伴发，故对皮肌炎病人无论有无鼻咽癌的症状，均应仔细检查鼻咽部。(十二)停经 作为鼻咽癌首发症状甚罕见，与鼻咽癌侵入蝶窦和脑垂体有关。检查（一）鼻咽镜检查：间接鼻咽镜检查必要时可行纤维鼻咽镜检查，能早期发现癌肿原发部位，可呈结节状，菜花状或溃疡状，表现为粘膜充血、粗糙糜烂，鼻咽侧壁隆起等。 （二）脱落细胞学检查：由鼻咽部作组织刮片或负压吸引分泌物，涂片检查癌细胞，阳性率可达70～90%。 （三）活组织检查：鼻咽部取活体组织病理检查，如活检阴性，临床可疑者，应多次活检。如原发灶不明，颈部有可疑之肿大淋巴结，可行淋巴结穿刺或活检。 （四）X线摄片或CT、MRI扫描检查：可见鼻咽部软组织影增厚或骨质破坏。 （五）血清学检查：血清中EB病毒抗体滴度增高或EB病毒免疫荧光抗体测定法诊断鼻咽癌阳性率达84%。（六）鼻咽荧光素染色检查：以吖啶橙染色，在荧光显微镜下观察。 诊断 鼻咽癌早期诊断极为重要，凡原因不明的头痛、颈部肿块、鼻涕带血、一侧外展肌麻痹、一侧鼓室积液者均应检查鼻咽部，以免延误诊断。粘膜下浸润型癌症不易发现，应特别注意，反复进行各种检查。鼻咽癌颈淋巴结转移者，应与颈淋巴结核、何杰金氏病、腮腺混合瘤相鉴别。治疗（一）、治疗原则：放射治疗为主的综合治疗，包括化疗、手术、中医药治疗、免疫治疗等；（二）、治疗方法：1放射治疗 放射治疗直是治疗鼻咽癌的首选方法。原因是多数鼻咽癌为低分化癌，对放射线的敏感性高，并且原发灶和颈部淋巴引流区域容易包括在照射野内。自40年代起，我国即开展了鼻咽癌的深部x线放疗。50~60年代起又开展了60Co的外照射放疗，并将鼻咽及颈部联合大野照射改为小野照射，减少了放疗反应并提高了生存率。目前最有效和最肯定的方法是用60Co远距离治疗机。 （1）鼻咽癌放射治疗的适应证和禁忌证 a.根治性放疗的适应证：①全身状况中等以上者；②颅底无明显骨质破坏者；③CT或MRI片示鼻咽旁无或仅有轻、中度浸润者；④颈淋巴结最大直径小于8cm，活动，尚未达锁骨上窝者；⑤无远处器官转移者。b.姑息性放疗的适应证：①KS分级60分以上；②头痛剧烈，鼻咽有中量以上出血者；③有单个性远处转移者或颈淋巴结转移大于10cm。经姑息放射后如般情况有改善，症状消失，远处转移灶能控制者，可改为根治性放射治疗。c.放射治疗禁忌证：①KS分级60分以下；②广泛远处转移者；③合并急性感染病者；④放射性脑脊髓损伤者。d.放射治疗后复发再放疗原则：具有下述情况者不宜再放射治疗：①同一靶区(包括鼻咽及颈部靶区)放疗后复发时间未满年；②放射治疗后出现放射性脑病或放射性脊髓病；③鼻咽部靶区总疗程不宜超过三个疗程，颈部靶区不宜超过两个疗程。 （2）放射线的选择和照射范围 a.照射野的设计：设计照射野的原则是“小而不漏”。对肿瘤累及的部位要全部包括在照射野内，但对照射野内的正常组织，尤其是对放疗敏感的组织，要予以保护。鼻咽部原发病灶主要用双侧耳前野，若鼻腔及鼻咽旁隙受累可加照鼻前野，眼眶受累时可加照眶上野或眶下野，要注意用铅片保护眼部，勿使发生放射性白内障。颈部的照射范围视淋巴结的病变而定，对未捫及颈部淋巴结者常做两侧上颈区的预防性照射，如有颈部淋巴结转移，除照射转移灶外，对转移灶下方引流区常做预防性照射。 （3）放射剂量和时间 a.连续放射治疗：每周5次每次200cGY总量TD6000~7000cGY／6~7周。 b.分段放射治疗：一般把放射治疗分成两段，每周5次，每次200cGY，每段约3.5周，两段之间休息四周，总剂量TD6500~7000cGY。 （4）后装腔内放射治疗 a.适应证： ①鼻咽局限性小病灶(肿瘤厚度少于0.5cm)，位于顶壁、前壁或侧壁者； ②外照射后或鼻咽癌手术切除后的残存病灶符合①项者。 b.治疗方法：常以外照射加腔内照射相配合外照射量4500~6000cGY外照射1～2周后再加腔内放射1～2次，每次间隔7～10天，每次剂量均以粘膜下0.25cm为剂量点，给予1000~2000cGY／次。 （5）放射反应和后退症及其处理 a.放疗并发症 ①全身反应：包括乏力、头晕、胃纳减退、恶心、呕吐、口中无味或变味、失眠或嗜睡等。个别患者可以发生血象改变，尤其是白细胞减少现象。虽然程度不同，但经对症治疗，般都能克服，完成放射治疗。必要时可服用维生素B1、B6、C，胃复安等。如白细胞数下降低于3*109/L时应暂停放疗。 ②局部反应：包括皮肤、粘膜、唾液腺的反应。皮肤反应表现为干性皮炎甚或湿性皮炎，可局部使用0.1％冰片滑石粉或羊毛脂做基质的消炎软膏。粘膜反应表现为鼻咽和口咽粘膜充血、水肿、渗出及分泌物积存等，可局部使用含漱剂及润滑消炎剂。少数病人腮腺照射2Gy后即可发生腮腺肿胀，2～3d逐渐消肿。当照射40Gy时，唾液分泌明显减少，同时口腔粘膜分泌增加，粘膜充血、红肿，患者口干，进干食困难，因此腮腺应避免过量照射。b.放疗后退症：主要有颞颌关节功能障碍及软组织萎缩纤维化、放射性龋齿及放射性颌刺骨骨髓炎和放射性脑脊髓病。目前尚无逆转的妥善办法，对症处理和支持方法有定帮助。要严格避免重要组织器官的超量照射。2化学治疗 （1）.鼻咽癌化疗的指征 aⅣ期患者以及Ⅳ期有明显淋巴转移者； b任何病人怀疑有远处转移者； c颈部区域淋巴结巨大块状转移作放疗前诱导性化疗； d作为放疗前增敏作用的化疗； e作为放疗或手术治疗后辅助性化疗。 （2）常用联合化疗方案 A.CBF方案：环磷酰胺600～1000mg／次，静脉注射，第1、4天应用。争光霉素15mg／次，肌肉注射，第1、5天应用。5-氟尿嘧啶500mg，静脉注射，第2、5天应用，疗程结束后休息l周，共用4个疗程。有效率为60.8％。 B.PFA方案：顺氯氨铂20mg和5-氟尿嘧啶500mg，静脉滴注5天；阿霉素40mg，疗程第l天静脉注射。3～4周后重复一次，有明显缩小肿瘤作用。 C.PF方案：顺氯氨铂20mg／m2和5-氟尿嘧啶500mg／m2，静脉滴注，连用5天后休息2周，可用2~3个疗程。此方案可用于放疗前使肿瘤缩小，或用于单纯化疗的病例，有效率为93.7％。 （3）区域动脉内插管灌注化疗对上行性和放疗后局部复发的鼻咽癌可采用动脉插管化疗。可选择颞浅动脉或面动脉逆行插管。常选择作用力强而作用时间短的几种化疗药物的联合或序贯治疗。给药前先注入2％普鲁卡因2ml，以防止动脉痉挛，再注入抗癌药物，然后以2.5％枸橼酸钠溶液充满管腔，封闭管端。如需连续用药可用加有肝素溶液100ml和抗癌药物的5％葡萄糖盐水1500mg，24小时连续滴注。3手术治疗 （1）鼻咽癌原发灶切除术 a适应症： ①分化较高的鼻咽癌，如腺癌，鳞癌I、Ⅱ级，恶性混合瘤的早期病例。 ②放射治疗后鼻咽局部复发，病灶局限于顶后壁或顶前壁，或仅累及咽隐窝边缘，而无其他部位浸润，无张口困难，体质尚好者。 ③放疗已给予根治剂量，鼻咽原发灶尚未消失，或出现抗放射现象者，休息个月后可行手术切除。 b禁忌症： ①有颅底骨质破坏或鼻咽旁浸润，颅神经损害或远处转移者。 ②有肝肾功能不良，全身情况欠佳者。 c手术方法：先行气管切开插管，全麻下手术。沿上腭牙根内侧距齿槽0.5cm处做马蹄形切口，切开硬胯骨粘膜，在粘膜下剥离至软腭部分，去除部分硬胯骨板和犁骨。在软硬腭交界处横切鼻底粘膜，暴露出鼻咽腔的顶壁、两侧壁前分和肿瘤。于鼻中隔后缘和后鼻孔上缘切开鼻咽粘膜直达骨面，做钝性或锐性分离，沿鼻咽顶侧交界处切开，各下至口咽和鼻咽后壁交界处横切粘膜、把整个鼻咽顶后部粘膜连同癌肿整块切除。 （2）颈淋巴结清除术 a适应症：鼻咽原发癌病灶经过放疗或化疗后已被控制，全身状况良好，仅遗留颈部残余灶或复发灶，范围局限、活动，可考虑行颈淋巴结清除术。 b禁忌症： ①颈部的残余病灶或复发病灶与颈部深组织粘连、固定者； ②出现远处转移或皮肤广泛浸润者； ③年老体弱，心肺肝肾功能不全，未能矫正者。 c切除范围：将上起乳突尖、上颅骨下缘，下至锁骨上缘，前起颈中线，后至斜方肌前缘区域内的淋巴结及脂肪结缔组织连同颈阔肌、胸锁乳突肌、颈内、外静脉、肩肿舌骨肌、颌下腺、腮腺下极和副神经等组织的大块切除。 （3）颈部淋巴结单纯摘除术对放疗不敏感的颈部单个淋巴结或放疗后有颈部孤立性淋巴结复发者可行单纯切除术。局部浸润性麻醉后，切开转移灶表面皮肤、皮下组织，将转移灶连同周围部分正常组织完整切除。术后伤口可稍加压包扎。4.中医药治疗5.免疫治疗展望： 鼻咽癌的自然病程各病人之间差异很大。从初发症状到死亡的自然病程从3个月到113个月不等。鼻咽癌以放射治疗为主。随着放射治疗设备更新，放射治疗技术改进，鼻咽癌放射治疗后的5年生存率不断提高。鼻咽癌放疗后的局部复发和远处转移是病人死亡的主要原因，因此除了要改进放疗技术，提高放疗效果外，还要对鼻咽癌的生物学特性，鼻咽癌病人机体方面的因素以及肿瘤与病人机体相互作用等因素进行研究。根据病人机体鼻咽癌的生物学特性，在治疗上从放疗、化疗、手术治疗、中医中药、免疫治疗和其他治疗方法上综合考虑，选择和制定适宜的治疗方案，以进步提高疗效。

因各种原因气管切开后的患者，气管套管如果护理不当，会导致痰痂堵塞气管套管，引起呼吸困难甚至窒息的情况，因此，气管切开后的患者需加强气管套管的日常护理。目前来说，临床上常见的气管套管有金属气管套管（部分喉）、一次性塑料气管套管、金属全喉套管等。一、金属气管套管（部分喉）的护理临床上气管切开后最常见的气管套管，由外套管、内套管和管芯组成。管芯是在气管切开后放置套管用的，平时患者需将此配件保管好，以防外套管脱出的时候紧急插管所用。内套管是可以从外套管上拆卸的，平时清洗的时候主要是清洗内套管，是通过将内套管取下煮沸消毒，每天一般清洗2-4次，另外需用细毛刷将内套管可能残留的痰痂清洗干净，这点非常重要，并且每次需反复检查，以确保内套管通畅。另外取下内套管消毒煮沸的时间不宜过长，消毒好需尽快将内套管装回，临床上也遇到没有将内套管及时装回痰痂堵塞外套管管腔，内套管无法装回的情况。除了清洗消毒内套管之外，此类气管套管的护理的另一重要方面是气道湿化。由于气管切开后空气直接由气管套管吸入，没有了鼻腔的加温加湿功能，进入呼吸道的气体就十分干燥，加之咳嗽咳痰的关系，痰痂很容易吸附在内套管管壁上堵塞套管。因此，有条件的情况下可以进行持续微泵湿化，湿化液主要成分为生理盐水，如果没有微泵的情况下可采用不定期往气管套管理喷生理盐水或类似产品，每次1-2ml，半小时到1小时左右即可湿化一次，以保持气道充分湿化。另外一点重要的护理内容是及时吸痰。气管切开后的病人往往痰液较多，有痰需及时将痰液吸出，因此一般气管切开的患者家中需备有吸痰设备，以备不时之需。二、一次性塑料气管套管此种塑料套管最大的优势是可以打气囊并且可以直接接呼吸机，多为需呼吸机辅助呼吸的病人所用。该塑料套管一般没有内套管，因此也就没法清洗和消毒，所以在套管护理防止痰痂堵塞方面需格外引起重视。护理的重点也是加强气道湿化和及时吸痰，这两方面护理内容与金属套管类似，但频率可能需更加频繁。万一出现痰痂堵塞气管套管的情况，需加大湿化剂量将痰痂稀化，再进行反复吸痰将痰痂吸出，如果上述处理不能缓解，需尽快上医院就诊。三、金属全喉套管全喉气管套管是全喉切除病人所戴的套管，只有外套管，管腔直径较大，护理起来相对容易。护理方面和金属气管套管类似，包括清洗消毒，湿化和吸痰。清洗消毒是直接将全喉套管取下进行消毒，湿化和吸痰护理基本同一般的气管套管。本文系张才云医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

气管狭窄——气管插管/气管切开后狭窄是什么？如何治疗？ 同济大学附属上海市肺科医院 胸外科 谢冬一、气管插管后狭窄是什么？插管后气管狭窄（Postintubation tracheal stenosis，PITS) 是气管插管或气管切开后，缺血性透壁性气道损伤疤痕性愈合造成的医源性疾病。典型的患者多数是外伤，或昏迷后长时间气管插管，或者气管切开，等患者脱机后，拔除气管插管，一段时间后，患者再次出现胸闷气急。二、气管插管后狭窄的病因气管狭窄的病因与气管环独特的解剖特点相关，气管环血供仅来源于气管粘膜下的血管丛。狭窄常位于套囊压迫的位置，套囊作用于气管粘膜的压力大于粘膜毛细血管灌注压时，引起粘膜缺血性坏死、溃疡和软骨炎，纤维化愈合的环形损害导致进行性气管狭窄。（气管插管导致气管缺血，逐步就狭窄了）典型病例1患者，男，27岁 ，气管插管术后气管狭窄1个月入院患者1个月前，因呕血在外院治疗，外院考虑肝硬化，上消化道出血，出血性休克，急诊行脾切除联合食管胃底血管结扎术。气管插管抢救，术后患者生命体征平稳，但患者逐步出现呼吸困难，CT提示气管狭窄来我院就诊。胸骨上窝可及明显哮鸣音。 行气管节段切除，切除术后气急症状根治典型病例 2患者，男，58岁，气管插管后进行性呼吸困难2个月患者有老慢支病史，2个月前老慢支加重，行气管插管抢救，插管8天后，症状缓解，予以拔管，此后出现气急、喘鸣，逐渐加重，当地医院气管镜明确气管良性疤痕狭窄，至我院就诊。予以气管节段切除，就是切除狭窄段气管，手术顺利，患者恢复好。三、气管插管后狭窄的症状：患者既往有气管插管或气管切开史，常见于拔管3-6周后，主要表现为：进行性呼吸困难、哮鸣、喘鸣、分泌物潴留引起的间歇性梗阻以及肺部感染；或表现为人机拮抗，持续气道高压，吸气性呼吸困难。多数患者“三凹征”明显，肺部听诊可只表现为干啰音，易误诊为哮喘；如合并声嘶，则提示声门或声门下区受累。四、术前评估术前需要做颈胸部CT，以及气管镜检查，术前需精确评估狭窄的部位、长度、性质以及功能受损程度，以利于制定手术计划。是否伴有喉狭窄、狭窄段切除后是否有足够的长度进行端端吻合、是否需要正中劈开等，都需要在术前充分评估。需要对从声门上区至隆突水平整个气道进行评估。硬支气管镜 CT三维重建显示气管狭窄五、紧急治疗有的患者来了就是非常气急，随时随地要窒息的状态，此类患者需要行紧急气管插管者，近端气管插管难以进入，可用喉罩通气，尽快在全麻下行硬质支气管镜检查和狭窄扩张。气道扩张能暂时缓解气急症状，但不是根治性措施。六、手术治疗手术目标是切除气管狭窄，重建满意的经喉气管呼吸通道，同时尽可能保留喉的发音和保护功能。第一次手术是成功重建的最佳机会；一般很难有再次手术机会。七、外科重建的方式手术入路多采用颈部低领状或领状切口，病灶偏下者则联合上胸骨劈开，多次手术的复杂病例，需要行全胸骨劈开，必要时术前备体外循环或ECMO辅助氧和治疗。如气管造口邻近切口附近，则将其整合至手术野；如造口高于狭窄段气管，可在手术结束时，另行切口切除。八、常见的并发症及治疗并发症包括肉芽肿形成、气道吻合脱离、狭窄复发、喉功能失调、气管软化、出血以及水肿等。气管插管后狭窄的治疗需要个体化，切除与重建应作为局限性狭窄的一线治疗方案；以腔内阻塞为主，不伴有气管环结构破坏的早期短节段狭窄，内镜治疗可作为替代治疗方案；广泛性气管损伤而不能进行简单重建者，宜采用永久性气管T管治疗。九、预防1.使用高容低压气囊的气管插管或气管切开有助于减少PITS的发生；2.气管插管机械通气不宜过长，预计超过1周者，合并心衰、糖尿病或休克对气管插管耐受性较差者，宜尽早行气管切开；3.切口不宜过大、过高，以尽量少损伤气管环为宜；4.选择合适大小的套管，定时监测套囊压力，定时放松插管气囊可有效预防PITS；下面是治疗的流程 气管插管后狭窄，多见于长期应用呼吸机的患者，患者病情重，可有多次插管或气管切开病史，病情复杂，手术可以为一部分患者提供根治机会，如果多次气管切开，只能考虑放T管支架治疗。最后，谢冬医生那么博学，去哪里能找他看病呢？元芳，谢冬医生每周二上午延庆路门诊、周四下午总院专家门诊总院门诊：上海市杨浦区政民路507号(靠近五角场)上海市肺科医院门诊4楼延庆路门诊：上海市徐汇区延庆路130号。气管肿瘤、气管狭窄、巨大胸腔肿瘤（>5cm）、肺移植属于急症手术，谢大夫的号不容易挂，如果前述情况，可以凭CT报告单，门诊现场找我助理加号。

1.让小孩平坐，头稍低，用拇指和食指捏紧两边的鼻翼，一直捏5-10分钟再松手。松手后如果仍未止血再捏5-10分钟，如果仍然不止血就要去医院； 2.捏住鼻子的同时用嘴巴呼吸；如果有血流到口中，要让小孩吐出来； 3.可以用冷水毛巾或者冰袋敷额头和颈部，这么做是为了收缩血管，减少血流量。

鼻出血，又称“鼻衄”，是日常生活中极为常见的急症。儿童因鼻腔粘膜脆弱易受损害以及某些不良的生活习惯如抠鼻等原因，鼻出血较成人更易常见。儿童鼻出血，可能仅有涕中或倒吸涕导致痰中带血，也可能出血不止导致紧急就医。无论哪种情况，都让家长无比紧张，尤其儿童反复鼻腔出血者，更是让家长心急如焚手足无措。今天，我们就来聊聊儿童鼻出血的秘密。 儿童鼻出血的原因: 1. 天气干燥、灰尘刺激，这是儿童鼻出血最常见的原因，所以儿童鼻出血在秋冬和春季更常见。 2. 各种急慢性鼻炎鼻窦炎，反复的炎症刺激会导致鼻腔粘膜（尤其是鼻中隔前端，所以又称易出血区或利特尔区）菲薄，从而诱发出血。 3. 不良的挖鼻习惯，可以直接损伤鼻腔粘膜导致出血。 4. 鼻腔异物，儿童在玩耍时把细小物品塞进鼻腔，从而引起鼻腔粘膜损伤导致出血。 5. 鼻腔血管瘤、鼻咽纤维血管等疾病，也可以导致反复鼻腔出血。 6. 鼻外伤。有明确的的受伤过程，外观可以看到鼻部肿胀、皮肤损伤甚至伤口等外伤改变。 7. 全身因素，如血液系统疾病、遗传性毛细血管扩张症、凝血功能障碍、维K缺乏等，这些均是听着可怕但实际相对少见的疾病，而且必须通过相关的临床检查才能确诊。 儿童鼻出血的急诊处理： 绝大部分鼻出血都是发生在医院外，有时是在夜间睡觉时突发鼻出血，家长看到孩子鼻出血，再联想到电影里的桥段直接就给吓懵了。作为家长、老师或者孩子的其他监护人，应该怎么办？第一，务必保持冷静镇定，手忙脚乱不知所措只会增加孩子的恐惧心理，间接加重鼻腔出血。 第二，应让患儿取坐位，身体前倾，平躺可能到会导致血液被咽下甚至引起误吸呛咳，所以应避免让正在鼻出血的患儿躺下。 第三、用右手拇指和食指轻压鼻翼（鼻尖两侧），此时可以张口呼吸以保持呼吸通畅，一次按压三到五分，根据情况可以重复一次。 第四、避免盲目的纸巾填塞，因为纸巾填塞可能导致鼻腔粘膜的二次损伤以及激发感染等问题。 哪些情况需要到医院进一步检查治疗？ 1. 反复鼻腔出血，或者鼻腔出血不止，经上述反复处理后仍有出血。 2. 鼻出血合并身体其他部位出血，如同时伴有牙龈出血、身体淤血瘀斑等情况。 3. 平常合并有反复的鼻塞流涕等怀疑鼻炎鼻窦炎的情况。 4. 长期鼻出血继发鼻部感染、贫血等情况。 如何预防儿童鼻出血？ 1. 生活预防：多喝水，均衡营养，多食青菜水果，避免饮料代替白开水及过多油腻食物及零食的摄入。保持室内空气湿度，冬季可以在室内使用加湿器。 2. 积极治疗各种鼻炎鼻窦炎。 3. 帮助儿童纠正不良的挖鼻习惯。 4. 儿童玩具应避免细小配件，同时教育儿童不能随便把物品放入鼻腔。 5. 需要到医院进一步检查诊治的患儿应完善鼻镜及抽血化验检查排除其他严重情况。

一、什么是腺样体及腺样体肥大腺样体和扁桃体一样是小儿的腺体组织，它位于鼻子和嘴巴交界的鼻咽部。当腺样体反复炎症刺激过后，会发生不同程度上的增生，过度增生而肥大的腺样体在儿童就称为腺样体肥大。二、腺样体肥大了会有什么影响1.肥大的腺样体在阻塞后鼻孔的同时又有可能造成咽鼓管圆枕的压迫，从而使中耳与外界唯一的通气管道受阻，促使儿童分泌性中耳炎发病。2.肥大的腺样体中存留着大量的细菌，细菌的繁殖造成儿童慢性鼻炎鼻窦炎反复发作，鼻塞、流脓涕、反复咳嗽、咳痰均是腺样体肥大的“功劳”。3.儿童鼾症（打呼噜、夜寐不宁、张口呼吸）的罪魁祸首就是腺样体肥大，也是造成幼儿发育落后的常见原因。4.长期的经口呼吸会让孩子变丑，出现腺样体面容。三、什么情况下需要手术1.入睡打鼾、张口呼吸、夜寐不宁、甚至呼吸暂停；2.反复出现听力下降（呼叫不应、看电视声音开很大）；3.经常“感冒”，鼻塞、黄脓鼻涕不断或是咳嗽、咳痰、咽喉不清爽；4.出现腺样体面容，需矫正牙齿。四、手术怎么做 腺样体手术是非常微创的，经口采用低温等离子刀进行，在面部没有任何的切口。自低温等离子腺样体消融术开展以来，其相比传统手术微创、高效，几乎“零出血”、“零损伤”的特点使其深受广大医生和患者的认可，手术时间从以往的30分钟左右缩短到5分钟左右。合并扁桃体肥大的打鼾患儿，建议根据需要同期行扁桃体切除术（见本人文章：孩子的扁桃体到底要不要切，切除后孩子的免疫力会下降吗？）。有些家长担心全麻是否对孩子造成影响，我想说现在的全麻非常安全。视频：五、手术后孩子会很痛苦吗手术后绝大多数孩子没有特别的感觉，两三天他就可以恢复以往的活力。当然也有极少数抵抗力低下的孩子，可能会出现发热现象，不过别怕，他们会以惊人的速度迅速康复。不少孩子家长说：手术后孩子的胃口变好了，晚上睡得也安稳了，早知道早就应该做掉。每每听到这，作为医生的我们，心里也是甜滋滋的。

写给正在为孩子的腺样体肥大所苦纠结要不要手术的父母，更写给那些压根就不知道腺样体为何物，直到孩子扁桃体发炎、中耳炎、面相发生严重改变才追悔莫及的父母。 ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ 当下空气质量比较差（特别是北方城市），腺样体肥大已经成了常见病。 十个小孩至少有三个肥大，儿研所和儿童医院的耳鼻喉科常年都是人满为患。 前两天，我们终于带大圣去做了腺样体切除的手术。我一直想把全过程整理成一篇文章跟大家分享，但是总觉得时机还不到，要再等等。 直到他术后的水肿消退，白天不再流鼻涕，晚上不再打呼，能够用鼻子顺畅呼吸，睡眠明显变好，我才终于敢负责任地告诉你们： 这个当初力排众议带孩子去做的手术，是我2019年做的最明智的一个决定。 什么是腺样体肥大？ 如果你的孩子经常睡觉打呼，张嘴呼吸，脾气暴躁，感冒咳嗽反复，甚至听力下降，你就要开始引起注意了。 腺样体也叫咽扁桃体或增殖体，位于鼻咽部顶部与咽后壁处，属于淋巴组织，表面呈桔瓣样。 腺样体肥大就是腺样体因为炎症的反复刺激而发生的病理性增生，从而引起鼻塞、张口呼吸等症状。 夜间最重，经常出现睡眠打鼾、睡眠不安，不时翻身，严重时甚至出现呼吸暂停。 影响呼吸只是其中一方面，腺样体肥大的身体的影响几乎是“牵一发而动全身”，整个发育都受到严重影响。 由于腺样体的肥大，导致咽鼓管咽口的受阻，从而容易引发分泌性中耳炎，严重的会导致耳鸣和听力减退。 当分泌物不断向下流时会刺激呼吸道粘膜，继而引起夜间阵咳，并引发气管炎。 这一点我的感触最深，大圣手术前，几乎每两周就病一次，夜里经常咳嗽，一查就是支气管炎，还有中医反复强调的所谓“肺热”，实际根源就出在腺样体上。 再往严重说，腺样体肥大可能会导致厌食，呼吸不畅则可能导致胸廓畸形，而长期处于缺氧状态会造成孩子内分泌功能紊乱，引起生长发育障碍，注意力不集中，情绪多变、夜惊、磨牙、盗汗、尿床等症状。 这些症状倒是因人而异，比如厌食在大圣身上就完全没有体现。 但如果任凭腺样体肥大而不管，腺样体面容就是一定的。 长期张口呼吸的结果就是致使面骨发育发生障碍，颌骨变长，腭骨高拱，牙列不齐，上切牙突出，唇厚，缺乏表情，即所谓的“腺样体面容”。 腺样体面容是最大的“容貌杀手”，一旦发生是不可逆的，只能在成年后通过牙齿正畸和正颌手术来改变。 而这也是我最担心的、下定决心一定要给大圣做手术的原因——我不允许因为我的疏忽，而让大圣到了在意外貌的年龄自卑。 腺样体肥大的原因 有些孩子是先天性免疫功能不足，生理性肥大。 还有些是炎症刺激导致的病理性肥大。过敏性鼻炎、鼻窦炎、鼻甲肥大都是引起腺样体肥大的常见原因，大圣就是典型的过敏性鼻炎。 鼻炎和腺样体肥大已经说不清谁是因谁是果，但可以肯定的是，两者一直在相互刺激作用。 鼻部的过敏性炎症产生的分泌物倒流反复刺激隐藏在鼻腔后部的腺样体，而腺样体肥大则进一步让鼻腔处于水肿状态，加重鼻炎。 如何判断腺样体肥大 一是眼观——有没有张口呼吸和腺样体面容，二是耳听——说话有没有鼻音，睡觉有没有呼噜声（但呼噜声并不是绝对标准，甚至有欺骗性，这个我后面会说）。 我最初怀疑大圣腺样体肥大，是他两岁半左右开始。 那时候大圣经常流鼻涕打喷嚏，好一阵后便会反复，晚上睡觉的时候，总是打几声呼噜入睡。 他的呼噜声不算大，但呼吸声很沉，而且经常用嘴呼吸。睡觉的时候也不老实，几乎满床打滚。 我们第一次带他挂了某三甲医院的耳鼻喉科特需，医生只是简单的看了看鼻腔，说看不出别的毛病，他们没有儿童专门的鼻镜，要想查腺样体只能拍X光。 做鼻镜得去儿研所或者儿童医院，不过还不到三岁的孩子配合起来比较费劲。 当时我们对X光片的辐射量有点顾虑，开了点海盐水就回去了，再加上后来大圣的鼻炎好了一些，于是这事就慢慢拖了下来。 一拖就到了三岁半，在一次感冒后，大圣的鼻塞越发严重，睡觉的时候呼吸声很重。 有时候就会突然哭醒，然后再睡，好像刚做了一场噩梦，看得人特别难受。 我一看不行，迅速的挂了儿研所的号。做了鼻镜一查：堵了五分之四，标准的腺样体肥大。 这里要多说一句，如果觉得孩子腺样体有问题，一定要在确认孩子没有感冒发烧的情况下，去三甲医院的耳鼻喉科做检查。 千万不要在百度乱搜去莆田系医院，为了圈钱什么都能干出来，明明完全正常的片子他们都能给你得出“腺样体肥大”的结论。 手术还是保守治疗？ 下面就要说到重点了。 腺样体肥大的孩子很多，但真正敢去做手术的父母很少，大部分人的观点就是手术有害，能保守就保守。 这种心情可以理解，毕竟这么小的孩子就要动刀子，谁还不是父母的心肝宝贝？ 在决定给大圣手术之前，我听了太多“为孩子好”的劝告，这些声音不止来自外部，有的还来自我的家人： 腺样体是免疫器官。 腺样体长大了自己就会萎缩根本不用做手术。 全麻对小孩大脑有损害吧！ 孩子的呼噜声很小，问题应该不严重吧？ ××家的孩子靠食疗推拿就好了！ 这个手术做了也很容易复发的！ …… 来，我们一条条看。 1、腺样体的确是身体里的一道免疫系统，但肥大的腺样体不是。 你天天张口呼吸还免个毛线疫啊，病菌全从口里进去了，倒是摘掉肥大的腺样体后，抵抗力明显上来了。 2、腺样体长大就会萎缩没错，但要加一个前提——正常的腺样体！ 腺样体和扁桃体一样，出生后随着年龄的增长而逐渐长大，常规的医学教材都说4岁到8岁期间是儿童腺样体生理性肥大的高峰期，10岁以后逐渐萎缩。 但要加一个前提——正常的腺样体！ 肥大的腺样体通常并不会随着发育成熟而萎缩，有个别成年人，二十几岁还去做了手术。 而且即便真的萎缩了，10岁以后小孩的骨骼都已经成型，腺样体面貌形成了，的确不用做腺样体手术了，改做正颌手术了，正颌手术是四级整容手术，它的风险性你去了解一下？ 3、很多人对全麻有强烈的的抵触，认为会让孩子变傻变笨，这绝对是以讹传讹。 美国食品和药物管理局（FDA）认为，对儿童的在婴幼儿时期，重复应用或长时间使用全身麻醉和镇静药物，可能会影响儿童大脑的发育。医生应该为其权衡手术的风险和获益，若手术时间可能超过3小时的婴幼儿需要多次手术时，应与家长讨论。 两个前提是长时间或者重复应用，像腺样体这样的小剂量麻醉手术，不会对智力产生什么影响。 4、至于呼噜声，这个最有欺骗性。 大圣睡熟的时候是基本不打呼噜的，打呼噜的时候声音也很轻。我妈和老笨因此觉得他的情况并不严重，经常以此为理由反对做手术。 事实上，打呼噜并不是腺样体肥大的唯一特征。给我们做手术的医生说，可能有的孩子咽部肌肉比较发达，就不容易出现很明显的呼噜声，大圣就属于这一种。 还有另一个原因，就是他堵得实在太厉害了，所以反而没声音了，比那些鼾声大的孩子情况还要严重。 5、我们不是上来就要做手术的，儿研所床位太紧张，不是严重到睡着觉都可能窒息的程度医生都不会建议你立刻做手术，上来都先让你回去保守治疗。 我们也抱着一丝侥幸，万一保守好了呢？在那三个月中，我们每天坚持喷药、吃药（关于他吃的顺尔宁我们还专门写过一篇文章：被FDA调查：这款可能导致抑郁易怒的药，你的孩子在吃吗？） 甚至也真试过什么食疗推拿，说白了就是疾病乱投医，明知道没用，也想什么都为孩子尝试了。 我们家门口有家盐疗推拿屋，我办了大几千的卡。 环境大圣还比较喜欢，盐屋里特别像海边的空气，去了几次后我还跟着推拿师学了几个简单的手法。每天回家自己给大圣按一按，一按他就咯咯乐，权当是亲子互动游戏了。 但是推拿师知道大圣有腺样体肥大后，就天天建议我们通过按摩来治疗，声称交给她们完全能调理好，我就怒了。 我看着她们门口贴着的大字“推拿仅作为保健，不能代替医生治病”，这算盘打得太精了，没事的时候说得自己好像能治百病，有事了往标语上一指：我们一开始就没说自己能治病，推得一干二净。 脑子清醒点，没事按摩一下让孩子舒坦舒坦没事，毕竟咱成人也热衷个大保健对吧，但是别当救命稻草，会误了孩子的大事。 我曾在网上看到一个妈妈，一直鼓吹中医治好了孩子的腺样体肥大，我看了一眼她发的照片，孩子的牙都快龅到天上去了，你治好什么了？ 我在盐屋也见过一个小孩，腺样体面容已经非常明显了，全程一直张嘴呼吸，盐屋自豪地说他们给调理好了，孩子爸爸也表示不用做手术了。 不用做手术这话，还真不是他自己认为的，是儿研所在做过睡眠监测后得出的结论。 这里又要提一下了，像儿研所、儿童医院这样的公立医院床位相当紧张，最快也要排三四个月，所以他们对于手术标准的界定是非常苛刻的，至于打呼、腺样体面容这些根本不在他们考虑范围内。 而睡眠监测，孩子都用嘴喘气了，进气量当然不是什么问题，所以十个腺样体肥大的孩子去监测，八个都告诉你没必要非手术。 我们后来去私立医院的时候，医生直接表示已经没有必要做那个东西。 我可以很负责地告诉你，保守治疗——至少是我们给孩子的保守治疗——完全没有用，三个月坚持喷药，孩子憋得反而更厉害了，一拍片子，还是堵80%。 医生解释说，鼻子都快堵满了，这时候喷药根本没有用。 手术完，医生给我们看取出来的腺样体，和脑花那么大，可想而知孩子有多痛苦，看得我心都要碎了。 更让我们难过的是，大圣在腺样体手术时被发现鼻窦上长出了一块息肉，因为被肥大的腺样体所覆盖，鼻镜当时没查出来。 医生不建议给这么小的孩子割鼻息肉，会损伤鼻中甲，所以目前的策略就是回去喷药等它萎缩。 他很可惜地说，这块鼻息肉就是腺样体肥大，鼻腔反复水肿刺激的结果。如果我们能早做手术，大圣也许就不会生出鼻息肉。 所以我真是掏心掏肺地跟父母们说一句：越早干预越好，三岁前可以尝试保守治疗，三岁后建议手术，千万别拖。更不要信什么偏方、按摩甚至艾灸，那就是在耽误孩子。 手术后会不会复发？ 的确有这个可能，但绝没有很多人说的那么夸张。 我问了周围认识的所有给孩子做过这类手术的父母，得到的反馈都是后悔没有早做手术，做完孩子舒服了简直不要太多。 给我们做手术的医生说，他在儿童医院做了大概两千多例手术，反馈有复发的大概不到五例。 千分之一可能复发的原因：切的时候没有去干净、淋巴生长能力太强大以及扁桃体被切除后造成了代偿反应。 大部分是第一个原因造成的，所以医生的选择很重要，一定要尽量选择经验丰富的大医院医生。 现在听着大圣晚上睡觉平静的呼吸声，这声音对我来说宛如天籁。 虚线阴影分割线 由于这次的文章实在太长，所以我把它拆成了两篇。 大圣选择医院和住院手术的全过程，这一篇文章里有详细描述，戳蓝字查看? 大圣腺样体肥大治疗全过程：医院选择、费用、手术过程、术后康复，你想知道的都在这里 对腺样体肥大有疑惑、或者怀疑宝宝有腺样体肥大症状的宝妈，?蓝字这篇文章一定要看。 虚线阴影分割线 ps：希望今天的文章能够帮到有同样困惑的父母们。 但大圣治疗的过程，是我个人经验分享，如果怀疑孩子有腺样体肥大的症状，一定要尽快去医院确诊。